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Manualmedizin
Assimetria Primária e Secundária de cránio, em crinças com KiSS

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Kinematic Imbalance due to Suboccipital Strain


Heiner Biedermann


Antuérpia, Bélgica


Introdução 

Todos sabemos o que é assimetria, mas estaríamos em apuros para dar uma definição precisa e concisa. Definições matemáticas de assimetria não combinam muito bem com seres vivos. Falando estritamente, ninguém é simétrico, mas a simetria, apesar disso, é tida como um ideal na arte e na natureza [1], e pode até levar vantagens evolutivas a quem a tiver [2, 3]. Esse ponto de vista não se manteve sem ser desafiado [4]. Um tratamento compreensivo da simetria e seu papel na evolução podem ser encontrados em [5](1). Blickhorn [6] resumiu uma recente publicação de Furlow [7}: “... a assimetria flutuante pode ser responsabilizada por quase todas as fontes hereditárias da variabilidade no Quociente de Inteligência (QI)”. Isto não é senão uma pista para a importância da simetria como um marco ou uma causa de outros problemas mais fundamentais. O prejuízo no desenvolvimento sensitivo-motor de crianças KISS parece indicar as mesmas conclusões.

         Simetria completa é vazia, morta [8]. Não tivesse havido um pouco de assimetria imediatamente após o “Big Bang” nós – e todo o universo a nossa volta – não estaríamos aqui. A análise dos princípios estruturais por trás desse inicial “problema de simetria” fertilizou a pesquisa em árias científicas, tão distantes umas das outras, como a física nuclear e a etologia [Tarassow, 1993 # 1176]. Uma pessoa, ou um objeto, precisa de uma certa quantidade de simetria para ser considerada bela, mas a adição de um pouco de assimetria pode, efetivamente, fazer-nos gostar do que vemos [4]. Forte assimetria, por outro lado, é vista como “doentia” [10]. Entre esses dois extremos, o ideal precisa ser encontrado por intuição – ou empiricamente.

(1) Leitores do idioma francês podem encontrar um resumo em: Anders Pape Moller “La nature préfére la symetrie. Acesso Internet por www.oup.couk/MS-asimmetry

  Para as estruturas conectadas à entrada de informações sensoriais (input), a simetria é mais do que um embelezamento: a maioria da informação precisa estar relacionada com uma análise tridimensional de sua origem e, aqui, a simetria da estrutura de suporte simplifica o processamento. Forte assimetria requer um alto nível de “correção de entrada de estímulos sensoriais” (input-correction) e, portanto, é uma desvantagem evolucionária.

A Síndrome KISS

O termo KISS se refere a Kinematic Imbalance due to Suboccipital Strain (Desequilíbrio Cinemático devido à tensão sub-occipital). Estas podem ser consideradas como uma das principais razões para a assimetria de postura e, conseqüentemente, da assimetria das estruturas ósseas do crânio e da coluna. Em vinte anos de tratamento de uma variedade de problemas, em crianças pequenas e bebês recém-nascidos, vimos mais de 5.000 crianças com menos de dois anos de idade. Baseados nesses casos, chegamos à conclusão que a região sub-occipital entre o osso occipital e a terceira vértebra cervical (C3), ou seja, a área crânio-cervical, tem um papel importante no desenvolvimento sensitivo-motor, indo além dos sintomas vistos na ocasião e atingindo bem na adolescência e até mesmo a fase adulta. Assimetria do crânio, assimetrias funcionais e padrões neurológicos assimétricos, todos contribuem com estes diagnósticos.

         O termo “Síndrome KISS” é empregado para unir um aparente grupo não coerente de sintomas e patologias, encontradas em recém-nascidos e crianças pequenas, sua característica dominante sendo o torcicolo, muitas vezes combinado com uma assimetria da cabeça.

Queixas espontâneas relatadas pelos pais(2) N = 263
Torcicolo 89,3 %
Alcance reduzido dos movimentos da cabeça 84,7 %
Hipersensibilidade cervical    76,0 %
Assimetria do crânio  40.1 %
Opistótono     27,9 %
Inquietação   23,7 %
Postura forçada ao dormir 14,5 %
Sem controle dos movimentos de cabeça 9,5 %
Usa muito menos um dos braços 7,6 %

         Tanto a assimetria de crânio como os fenômenos observados associados a ela, estão começando a receber mais e mais atenção. Compreender a importância de um desenvolvimento sensitivo-motor simétrico durante o primeiro ano de vida, permite-nos analisar, sob um novo contexto, alguns problemas que aparecem muito mais tarde. Vista desta perspectiva, a assimetria de crânio em crianças pequenas pode ser um sinal de alarme precoce, indicando um desequilíbrio no desenvolvimento sensitivo-motor, o qual poderia, com o tempo, levar a desordens, tanto morfológicas quanto neurofuncionais [7].

         Não se precisa tratar a assimetria em bebês como tal. Contudo, um tratamento oportuno para levar a postura e morfologia simétricas, é de grande valia para se prevenir tanto os problemas do momento, quanto as complicações futuras. Tendo rastreado no passado de crianças em idade escolar seus problemas, os quais teriam tido início em assimetrias de postura [11], pode-se atribuir muito mais importância a isso do que inicialmente sugeriria sua sintomatologia sem maiores características. A assimetria de postura e a configuração do crânio são sinais que chamam a nossa atenção para as condições subjacentes que poderiam passar desapercebidas. Por focalizar esse principal motivo (prime mover) poderemos, com sucesso, também tratar a assimetria funcional e morfológica.

Figura: dois bebês KISS com suas assimetrias de crânio. Ambas fotos foram tiradas pelos pais e estão reproduzidas aqui com permissão amigável. Mostram, em ambos os casos, uma situação KISS convexa direita com concomitante escoliose, microssomia do lado esquerdo da face, achatamento da região occipital direita e um aparente posicionamento assimétrico das orelhas.

Todas essas assimetrias morfológicas levam muitos meses para regredir. O sinal importante no controle, três semanas após o inicial tratamento, é um movimento livre da coluna cervical.

(2) Todo material estatístico apresentado aqui tem como base um estudo catamnéstico (acompanhamento de um indivíduo desde de sua alta hospitalar) de 262 bebês tratados entre julho de 1994 e junho de 1995. Do total de 554 bebês vistos em nosso consultório, estes foram os que podemos ainda localizar por telefone ou através do médico ou fisioterapeuta, o qual, inicialmente, no-los havia enviado.

Como é freqüentemente visto na história do conhecimento médico, nosso quadro de referência mudou através dos tempos. Já, em 1727, NICOLAS ANDRY, aquele quem cunhou a palavra “Ortopedia”, havia mencionado o tratamento de torcicolo como sendo um ponto importante dessa nova disciplina. Retornando às raízes, compreendemos que uma boa postura em crianças seria a primazia dos diagnósticos e tratamentos ortopédicos: Ortho-Paedica – “endireitando os jovens” teve tal importância para Andry, que ele empregou esse conceito como a definição dos procedimentos médicos publicados em seu livro. Esse eixo fundamental da nova disciplina perdeu-se nos séculos seguintes e a visão fundamentalmente funcional de Andry teve que abrir espaço para os paradigmas mecanizados que passaram a dominar a ortopedia nas últimas décadas.

         A assimetria em bebês recém-nascidos permaneceu, por muito tempo, como um problema bem conhecido, mas, lamentavelmente, considerado com grande freqüência, como um problema que desapareceria espontaneamente, se deixado silente por tempo suficiente. Durante muito tempo, a assimetria foi relacionada à uma má-função do músculo esternocleidomastóideo: “A etiologia do torcicolo muscular congênito permanece um mistério apesar de intensa investigação” é um ponto de vista bastante comum; como Davids et al. [12], a maioria dos autores ainda coloca a culpa em um trauma de nascimento no músculo esternocleidomastóideo [13, 14]. O sintoma era tido como sendo a causa. Pelo menos, nas primeiras fases, o músculo esternocleidomastóideo, encurtado e espesso, é tão proeminente que parece um “culpado” natural. Este trabalho discute que ele é uma co-vítima do trauma subjacente às estruturas articulares da coluna cervical e, como tal, não serviria como um bom ponto de partida para a terapia ou para análise. Seria bem melhor usa-lo como um indicador da melhoria promovida por outras medidas terapêuticas.

         Há uma controvérsia sobre como reagir a uma postura rígida ou assimétrica em bebês recém-nascidos. Alguns a consideram uma “escoliose fisiológica” e pensam que ela “passe”, melhore sem tratamento [15, 16]. Trabalhos mais recentes destacam a importância das assimetrias na percepção e postura para o aparecimento de posteriores e mais severas conseqüências [17]. Buchmann comentou: “A existência de uma gama de desníveis na região sub-occipital de uma criança não é nenhum grande problema. Somente se sinais adicionais a acompanharem, é que um tratamento imediato pode vir a ser necessário” [18]. A assimetria é, freqüentemente, encontrada nos testes de recém-nascidos [19, 20] e o significado clínico disso precisa ser cuidadosamente examinado. SEIFERT publicou dados de grupos não selecionados de bebês recém-nascidos, onde ele verificou que mais de 10% de todos os recém-nascidos mostram sinais de assimetria no funcionamento da coluna cervical superior [21].

         Ninguém advoga um programa de tratamento no qual todos esses bebês assimétricos tenham de ser tratados rotineiramente, mas esses bebês deveriam ser re-examinados mais tarde e tratados se o prejuízo funcional não desapareceu espontaneamente, após 4 a 6 semanas. Nós proporíamos que se tivesse uma boa dose e margem de precaução, especialmente porque a terapia manual é um procedimento de baixo risco, bastante descomplicado e que não precisa ser repetido mais que uma ou duas vezes.

         KEESSEN et al. mostram que a precisão da propriocepção do membro superior é reduzida nos casos com escoliose idiopática e assimetria da coluna [17]. Como sabemos que a propriocepção dos membros superiores depende grandemente do funcionamento da região Sub-occipital [22], prejuízos funcionais nessa região deveriam ser corrigidos o mais breve possível.

Figura: Melhoria após único tratamento de problemas relativos a KISS. Respostas de pais entrevistados, de 6 a 18 meses após o tratamento (216 respostas de 236 entrevistas).

0 – 24 horas após o tratamento: 102
01 – 7 dias mais tarde:34
08 – 14 dias mais tarde: 25
15 – 21 dias mais tarde: 33
22 –28 dias mais tarde:  22

Enquanto quase a metade dos casos relatou uma melhoria logo após a manipulação, um pequeno grupo precisou de algum tempo de reação e os efeitos da terapia tornaram-se evidentes somente de duas a três semanas mais tarde (nenhum outro tratamento feito durante as três primeiras semanas após a manipulação).

   Um curto resumo da biomecânica do nascimento 

“Estabilização da cabeça .... é um processo complexo, que envolve a interação de reflexos desencadeados por sinais vestibulares, visuais e proprioceptivos” [23]. A maioria dos sinais proprioceptivos aferentes origina-se da junção crânio-cervical. Qualquer obstáculo impedindo esses sinais aferentes terá muito mais conseqüências extensivas em um sistema nervoso em formação, o qual depende de estímulos apropriados para se organizar [24, 25]. “A maioria do desenvolvimento cerebral ainda se situa, para os recém-nascidos, no futuro” [26]; esse desenvolvimento “começa na cabeça” [27]. A estabilização da cabeça e uma adequada provisão de input da junção crânio-cervical são essenciais para o amadurecimento do sistema nervoso central.

Estas delicadas estruturas passam por considerável estresse durante o parto, pois nossa evolução à locomoção bípede exigiu uma radical reestruturação da pélvis humana. O originalmente canal reto do nascimento teve de ser curvado para caber na nova situação anatômica. Nossos ancestrais, na África Central, tinham uma construção pélvica melhor adaptada à locomoção ereta [28]. A circunferência cranial aumentada do moderno recém-nascido torna a situação bem pior. O canal de nascimento é um dos mais perigosos obstáculos pelo qual jamais tivemos que atravessar [29]. WISCHNIK et al. mostrou em estudos experimentais a biomecânica do parto (ver também [31]).

         Durante o parto, a cabeça sofre uma rotação de cerca de 60%, sendo prensada contra o tronco pelas contrações dos músculos uterinos. A maioria dos recém-nascidos sofre de microtraumatismo dos tecidos da haste cerebral nas árias periventriculares [32]. O dano das estruturas intra e sub-cranianas fica sendo, assim, a regra, e não a exceção (Gottlieb, 1933; Valk et al.,1991). A habilidade da maioria dos recém-nascidos para superar e reparar estas lesões, mostra-nos a enorme capacidade do ainda não completamente desenvolvido cérebro para lidar com isso. Agora que compreendemos que o completo desenvolvimento do cérebro – o qual dura até o quinto ano – depende de inputs sensoriais consistentes, a importância de desequilíbrios para uma eficiente reparação das lesões cerebrais, torna-se evidente.

         Esta área está fora do escopo deste trabalho, mas abre fascinantes oportunidades para a melhoria do plano de terapia para a paralisia cerebral e semelhantes problemas neuropediátricos. 

         O trauma nas estruturas sub-occipitais inibe o funcionamento das alças de feedback (retroalimentação) proprioceptivo. O desenvolvimento motor, embora pré-programado, não pode se desenvolver de forma normal. Esses sistemas são tolerantes às faltas e capazes de superar consideráveis dificuldades e condições de trabalho restritas. Mas o preço disso é, mais tarde, uma reduzida capacidade em absorver estresse adicional. Crianças que sofreram esse tipo de trauma podem exibir apenas sintomas menores nos primeiros meses de suas vidas, por exemplo, uma temporária fixação da cabeça em uma única posição, e se “recuperar” espontaneamente. Posteriormente – na idade de cinco ou seis anos de idade – sofrem de cefaléias, problemas de postura ou de sintomas difusos, como o dos distúrbios do sono, incapacidade de concentração etc. Um número bastante grande dessas crianças, sofrendo de uma dessas síndromes de “três letras” – como MCD (“Dano Cerebral Mínimo”), POS (“Síndrome Psico-Orgânica”), ADD (“Disatúrbio do Déficit de Atenção” – e que tais, têm como um de seus problemas uma desordem funcional da coluna cervical superior (3)).

         Em nossa prática, aprendemos a procurar por sintomas de lesões funcionais da cervical superior na fase recém-nascida das crianças de escola que nos vieram com problemas de postura ou de comportamento. A terapia deles, de sucesso, sugeriu que as desordens funcionais da coluna cervical seriam o principal problema de suas desordens e retornamos ao seu histórico de desenvolvimento para achar o ponto de partida de suas patologias. Como regra, encontramos sinais de problemas relativos a KISS nesses casos, por exemplo, uma postura rígida durante seus primeiros meses, problemas ao dormir além de muitos outros.

         O incentivo para definir a síndrome KISS foi puramente prático: tendo encontrado uma maneira eficiente e de baixo risco para tratar de assimetrias de crianças pequenas, tivemos que redefinir alguns conceitos patogênicos. Se o “encurtado” músculo esternocleidomastóideo “alongar-se” espontaneamente após uma manipulação da coluna cervical superior, ele não pode ser acusado de ser a causa do torcicolo. Esse músculo “encurtado” é apenas um sinal, embora bastante proeminente.

         Dois padrões típicos de desenvolvimento precisam ser analisados quando se examina bebês com problemas de assimetria:

1.     No primeiro grupo, as simetrias do crânio e de postura estão claramente visíveis desde seu primeiro dia. Imediatamente após o parto, a postura da cabeça e do pescoço, assim como a configuração dos ossos do crânio é assimétrica. O ginecologista, ou a enfermeira obstétrica, pode mostrar isso aos pais.

2.     O bebê parece estar simétrico após o parto. Além das distorções “normais” da estrutura do crânio, nada óbvio estaria à vista. A postura assimétrica é observada somente 4 a 6 semanas mais tarde e desenvolve-se, gradualmente, junto com outros sintomas de KISS.

Não há necessidade de se tratar todos os recém-nascidos que exibam sinais de assimetria do crânio; haja vista que, muito freqüentemente, essa assimetria regride, espontaneamente, nas primeiras 3 a 6 semanas de vida da criança. Freqüentemente, uma terapia excessivamente zelosa seria desnecessariamente irritante. A maioria dos bebês inicialmente assimétricos é capaz de se “endireitar” por sua própria conta se concedido o tempo suficiente para isso. Tendo afirmado isso, devemos enfatizar que esses bebês inicialmente assimétricos deveriam ser examinados após 5 a 7 semanas e ser tratados naquela ocasião se os sintomas persistirem.

         O controle da cabeça é conseguido entre o segundo e o terceiro mês. Somente, então, pode-se examinar, de forma significativa, os bebês com a finalidade de averiguação e tratamento de assimetrias de crânio e de postura. Se tais sintomas forem encontrados, a diferença entre os dois padrões expostos acima ajudaria a dar uma percepção na possível causa da assimetria. Em um estágio posterior no desenvolvimento da criança, esses dois padrões que identificamos, tornam-se menos importantes como uma ferramenta para a análise da causa das assimetrias.

         O tratamento da assimetria do crânio não é obtido por se empurrar ou puxar o crânio para uma conformação mais ou menos simétrica. Desde o tempo em que os egípcios utilizavam bandagens em seus recém-nascidos para dar a eles uma cabeça bonita, sabe-se bem quão maleável são as estrutura da cabeça de um recém-nascido. Não atenderia a nenhum propósito de utilidade, vir-se a “retificar” a própria assimetria do crânio, em si. Uma vez que os prejuízos funcionais inerentes forem tratados, a assimetria diminui, gradualmente. Qualquer a assimetria que persistir depois, só interferirá devido ao fato que bloqueará o funcionamento normal de informações sensoriais proprioceptivas. Ao tratar-se um paciente plagiocéfalo com capacetes corretivos [33, 34], confunde-se o sintoma com a causa, algo semelhante à miotomia do músculo esternocleidomastóideo, ainda advogada por muitos médicos. Mas, os efeitos de uma assimetria funcional na morfologia do crânio ou do músculo não podem ser revertidos simplesmente pela erradicação destes sinais secundários. Uma vez isso estando acordado, o plano do tratamento torna-se muito mais eficiente e também simplificado. Outro, e mais funcional, caminho seria o de facilitar os movimentos delicados das diferentes parcerias ósseas, isto é, terapia crânio-sacral como apresentada em outra parte desta publicação.

O quadro clínico da Síndrome KISS 

Seria quase impossível identificar as exatas razões pelas quais um determinado bebê teria problemas relacionados com KISS. Por vezes, encontramos, através de uma completa anamnese, maciças assimetrias em bebês. Em outros casos, a criança tem tudo contra ela: posição oblíqua intrauterina, um longo e difícil parto com o uso do extrator (fórceps) na fase final, e acentuada deformação do crânio imediatamente após o nascimento. Mas, seis a 10 semanas depois, algumas dessas crianças estão sem os sintomas do tipo KISS e estão retas como verdadeiras flechas. Torna-se, portanto, extremamente difícil definir a origem e resultado final em relação a qualquer determinada criança. Contudo, examinando-se uma centena (ou mais), um quadro se configura:

         Os grupos de risco que encontramos em nossas estatísticas [35, 36], são

  • Parto demorado
  • Extração por vácuo etc
  • Gêmeos ou trigêmeos
  • Anomalias pré-natais de posição

Qualquer combinação desses fatores é possível. Um feto posicionado obliquamente tem maiores dificuldades em adaptar-se às contorções do canal de nascimento e um parto demorado freqüentemente resulta no uso de ajudas de extração etc.

O denominador comum é o estresse mecânico exercido na mais estrutura vulnerável, isto é, nos tecidos cerebrais e na ária occipito-cervical, com grande densidade de estruturas sensoriais e de transporte.

O que constatamos nesses casos pode ser classificado em quatro categorias:

1.     Assimetria de postura

2.     Assimetria de movimentos

3.     Assimetria morfológica

4.     Assimetria de comportamento, isto é, reações não apropriadas aos estímulos externos.

Esta classificação, como em qualquer tentativa de se ordenar um quadro clínico, deveria ser concebida com certa cautela. Como um exame mais cuidadoso dos sinais mostraria, eles são tão comuns que seu significado para o diagnóstico de um caso KISS só pode ser aceito de forma tácita se ocorrer em uma combinação. A assimetria – funcional ou morfológica – é o sinal principal. A presença ou ausência de uma assimetria do crânio (isto é, morfológica) determina a necessidade de terapia manual. A fisioterapia sem um tratamento diretamente na articulação crânio-cervical mostrou-se insuficiente. 

Os principais itens encontrados nos recém-nascidos e crianças pequenas (até 24 meses), as quais nos foram encaminhados para tratamento, foram:

  • Postura da cabeça e coluna sem prumo, torcicolo

  • Opistótono, freqüentemente com um ponto KISS, isto é, uma abrasão assimétrica dos pelos da parte occipital

  • Postura de dormir uniforme, dificuldade em achar uma posição de dormir conveniente

  • Distúrbios do sono, o bebê freqüentemente acorda chorando durante a noite

  • Padrões motores assimétricos assim como do tronco e extremidades: o braço do lado côncavo é menos freqüentemente usado

  • Nos casos com acentuada retroflexão da cabeça os braços são freqüentemente mantidos fixos em uma posição extrovertida, “asas de galinha”

  • Extrema sensibilidade no pescoço à apalpação; cabelos muito mais escassos, em especial, em um só lado

  • Escoliose do crânio ou plagiocefalia, combinada com região occipital achatada

  • Microssomia unilateral, isto é, edema de tecidos moles de um dos lados da face

  • Bloqueio das articulações íleosacrais, assimetria dos músculos glúteos

  • Desenvolvimento assimétrico e de alcance dos movimentos, dos quadris, em especial do lado côncavo

  • “Cólicas dos Três Meses”, freqüentemente combinadas com:

  • Bebês chorões, isto é, choro constante e desconforto óbvio sem infecção aparente etc

  • Febre de origem desconhecida, perda de apetite e outros sintomas.

Temos que ter cuidado de não enfatizar demais a importância do torcicolo e ou escoliose em “C”, na discussão da síndrome da KISS. Considerar estes sinais como sendo os mais importantes seria como um diagnóstico automático. A maioria das crianças é encaminhada à terapia manual, primariamente porque este tipo de postura assimétrica é aparente. Colocar estas duas condições específicas no topo da lista seria uma discussão em círculo vicioso: como vimos, elas são as mais destacadas características, mas, não necessariamente, os mais importantes agentes causais. Vimos que outros sintomas menos específicos freqüentemente precedem a assimetria e, certamente, as alterações morfológicas de crânio.

         Durante muitas décadas, o tratamento desses bebês consistiu em colocar aparelhos ortopédicos, engessados enquanto dormiam, ou bandagens de couro para “retificar” sua postura assimétrica de coluna. Um mais recente aparelho deste tipo de plano de tratamento mecânico é o “capacete corretivo” [33].

         O resultado final do tratamento dos bebês vindos com todos os sintomas mencionados acima mostra que, embora as assimetrias de postura e de crânio possam ser o problema mais visível – e o problema mais facilmente relacionado a uma disfunção da coluna cervical superior – os outros males são tratados pela manipulação tão eficientemente quanto. Os “bebês chorões” são um exemplo: uma vez excluídos os “usuais suspeitos”, isto é, as infecções gastrintestinais – a manipulação da região occipital/cervical é especialmente de efeito.

  Figura: Uma boneca

Esta boneca de argila exibe os típicos sinais de assimetria do crânio encontrada em bebês KISS. Aqui, mostra-se um caso convexo à esquerda. As estatísticas sobre essas crianças mostram uma postura convexa à esquerda do tronco, retardo do desenvolvimento do quadril à direita, movimentos menos espontâneos de perna e braço esquerdos, inabilidade de rolar e de olhar para a direita, assim como uma recusa em girar a cabeça à esquerda.

         Os sinais morfológicos na cabeça são: uma bochecha direita menos desenvolvida, um olho “menor” na direita, uma linha mediana facial em forma de C e convexa à esquerda (isto é, uma microssomia do lado direito da face), e um achatamento do lado esquerdo do occipital.

A forma segue-se à função

Imediatamente após terem nascido, os bebês, com certa regularidade, exibem os sinais das forças exercidas na sua estrutura craniana. Como regra, a resultante configuração da cabeça permite aos médicos analisar a maneira do parto, isto é, como a cabeça estava posicionada enquanto passava pelo canal de nascimento. Com freqüência, uma configuração assimétrica do crânio vem combinada com os vestígios de um hematoma.

         Estes sinais morfológicos do trauma do parto desaparecem durante as primeiras semanas. Neste estágio, podemos distinguir entre aquelas assimetrias cranianas causadas pela deformação das estruturas ósseas do crânio durante a passagem através do canal de nascimento e a assimetria induzida por uma postura assimétrica. Nossa opinião é a de que o segundo grupo seria bem mais numeroso.

         Além dos bem poucos casos de microssomia unilateral primária (vemos menos de 1% nos bebês tratados), uma assimetria craniana começa como uma assimetria de postura. A perda funcional, se desconsiderada por suficiente tempo, leva à alteração morfológica. Dois tipos são discerníveis:

         Assimetria primária: Escoliose facial e craniana no plano sagital e frontal. A assimetria primária pode ser vista imediatamente após o parto e é, facilmente, distinguido do não-alinhamento do crânio por incluir uma postura escoliótica da coluna cervical ou do corpo todo. Desnecessário dizer que seria impossível traçar uma linha divisória entre esta primeira e uma assimetria secundária. Os bebês recém-nascidos que exibem este tipo de postura fixa e assimétrica tendem a ter estado em uma posição oblíqua durante as últimas semanas da gravidez ou, pelo menos, não se moveram muito durante esse tempo.

         Assimetria secundária: Achatamento unilateral do occipital devido à retroflexão forçada. A assimetria secundária estaria gradualmente se desenvolvendo após o nascimento e, portanto, só é reparada após algum tempo, usualmente de 6 a 8 semanas após o nascimento.

A assimetria primária é o menor grupo dos dois; em nosso histórico de casos, a porcentagem varia entre 20% a 30%. Um grupo muito maior é de recém-nascidos que são retilíneos ao nascer e nada de especial pode ser constatado. Somente após seis a dez semanas é que estes bebês desenvolvem uma postura cada vez mais assimétrica. No começo, os pais podem tentar agir contra esta postura preferencial colocando brinquedos ou outros estímulos no lado menos usado. Em alguns casos, esta simples manobra resolve o caso. Em outros, os bebês não reagem quando seu brinquedo favorito é colocado no lado “errado”, ou eles tentarão alcançá-lo e gritarão de frustração quando não conseguirem alcançá-lo. Nesses bebes um obstáculo interno os impede de usar o lado “errado”.

Muito interessante é que os mais sutis sinais da síndrome KISS, muitas vezes, precedem a assimetria no desenvolvimento clínico da própria assimetria. Antes de uma cabeça em posição oblíqua ou uma escoliose em “C” ser vista, os bebês causam preocupação porque choram incessantemente, são irrequietos e irritáveis e não querem ir para a cama. As mães dessas crianças passam horas carregando-os e cantando para fazê-los dormir. “Tenho que me certificar de que ela (criança) estaria em sono profundo nos meus braços antes que eu possa tentar colocá-la na cama,” é um comentário freqüentemente feito. Esta cadeia de acontecimentos torna provável que o ponto de partida do problema todo seja um pescoço dolorido. Como bebês recém-nascidos não podem reagir de forma específica a uma irritação, eles exibem os bem conhecidos sinais de disforia. Um bebê de três meses de idade que chora, pode, necessariamente, não fazê-lo por causa de uma dor no pescoço – há muitas razões para isso – mas isto é, ao menos, uma boa razão para a qual deveríamos atentar.  

A origem do desconforto do bebê não é, necessariamente, óbvia ao pai, ou mesmo ao pediatra, os quais o observam. Uma das maneiras menos agradáveis de tentar “racionalizar a dispensa” do problema, é a de por a culpa em uma mãe exageradamente atenciosa. Ninguém duvida que dar atenção demasiada pode provocar tais reações em uma criança de três ou quatro anos de idade, mas, nos primeiros anos de suas vidas, os pequeninos simplesmente não possuem os meios para analisar tal atitude materna, a qual dirá a capacidade de reagir a ela. Como é o caso na análise dos primeiros meses, muitas vezes enganamo-nos ao extrapolar o que presumimos estar “correto” em crianças mais velhas, ou adultos, neste estágio inicial do desenvolvimento, esquecendo que um sinal exibido na idade de nove anos, e o mesmo sinal exibido aos seis meses de idade, não têm, necessariamente, a mesma causa.

Quando começamos a tratar de crianças pequenas, não traçamos uma linha divisória entre os diferentes tipos de assimetrias: qualquer coisa não simétrica é considerada como sendo da mesma espécie. Somente foi, após ter visto muitos casos, que fomos capazes de distinguir entre dois tipos de assimetrias, uma primariamente localizada no plano frontal, isto é, postura com escoliose; a outra no plano sagital, isto é, hiper-extenção ou postura em opistótono.

         Esses dois tipos de assimetria podem ocorrer separados ou conjuntamente. O tipo mais comum combina uma postura nitidamente com escoliose com um componente de retroflexão. Novamente, isso não deve significar, necessariamente, que represente a maioria dos casos tratáveis, apenas os quadros clínicos mais facilmente perceptíveis e, portanto, diagnosticáveis.

         Vemos um interessante desenvolvimento na maioria dos contatos entre nós e os pediatras. O grupo inicial de bebês que foi-nos enviado representa uma razoavelmente “típica” coleção de pequenos pacientes com uma “clássica” escoliose em “C”. Após ter verificado os efeitos nessas crianças, os colegas se tornaram mais cônscios de outros sinais relacionados à síndrome KISS, mas, obviamente, menos voltados, à primeira vista, para a parte cervical, como em bebês chorões, com distúrbios do sono ou vômitos freqüentes. Esses bebês, então, são-nos enviados, com base nos sintomas “menos óbvios”. Seria menos uma triagem à procura de assimetrias, que da sintomatologia secundária,  a qual se torna a nossa principal participação na colaboração. Esses colegas encaminham os bebês com “cólicas”, bebês chorões ou crianças que têm problemas ao deglutir; eles são também um pouco assimétricos, mas essa assimetria não é tal que force a mãe a ir ao pediatra, ou fazer que este pense em recomendar o bebê à terapia manual. Temos que ser alertados quanto ao escopo dos problemas originados no mau funcionamento da coluna cervical e a forma anormal do crânio antes que possamos reconhecer seu potencial terapêutico. A assimetria de postura e sua repercussão morfológica atraem nossa atenção para a sintomatologia cervical.

Uma janela da oportunidade

A conquista de qualquer habilidade requer um período de aprendizado e uma predisposição para ser obtida. O ponto ideal para uma habilidade específica estaria embebido no padrão temporal de desenvolvimento filogeneticamente fixado. Aquisição de linguagem é um exemplo com o qual somos confrontados freqüente e dolorosamente: ao passo que nossos filhos absorvem outro idioma sem o menor esforço, nós, adultos, laboramos e trabalhamos e jamais conseguiremos o mesmo nível de domínio sem esforço, com o qual nossos filhos crescem até a puberdade.

         Todas as nossas capacidades estejam vinculadas à movimento ou percepção, são construídas sobre habilidades fisiológicas e mentais aprendidas anteriormente. Quanto mais cedo a fase de aprendizado de uma habilidade básica se situar na ordem “natural” dos acontecimentos, tanto pior sua aquisição imperfeita interferirá, posteriormente, o desenvolvimento cognitivo e motor.

O controle da cabeça situa-se muito cedo nessa ordem de acontecimentos, o que seria uma das razões para as conseqüências de longo termo, de seu mal-funcionamento, terem tanto alcance. Esta seria, também, a razão primária para que devamos verificar e tratar até mesmo os menores sinais de assimetria da postura, ou da forma da cabeça: podem não parecer tão impressionantes naquele estágio, mas podem vir a causar um “descarrilamento” do desenvolvimento cinesiológico e, assim, necessitar de um tratamento muito mais extenso nos anos posteriores. Desequilíbrios cinemáticos levam a assimetrias de comportamento e de morfologia. “Indivíduos simétricos parecem ter vantagens significantes, quantificáveis e evolucionárias, sobre seus assimétricos equivalentes” [5]. Encontramos sinais de assimetria e KISS no período recém-nascido de 72% de crianças de escola que observamos (e tratamos com sucesso), com cefaléias e problemas de postura e comportamento. As sementes dos problemas que vêm à tona dos oito aos dez anos de idade podem ser rastreadas aos sintomas KISS antes das crianças assumirem a postura vertical, isto é, durante o primeiro ano de vida. Esta é a principal razão porque uma atitude de vigilância, para com os sinais mais mínimos de assimetria funcional nesse primeiro estágio de desenvolvimento neuromotor, seja necessária.

Mesmo os bebês tratados com sucesso, continuam a carregar consigo a marca de sua assimetria inicial. Em momentos de exaustão ou após períodos de crescimento rápido, eles voltam a exibir a postura assimétrica anterior, pelo menos temporariamente. Na maioria dos casos, esses sintomas cedem espontaneamente e nenhum tratamento é necessário. Somente se a assimetria persistir por mais de alguns dias, dever-se-ia intervir com terapia.

Tratamento

A Terapia Manual é, por definição, um ofício e, portanto, depende da habilidade e da atitude do terapeuta individual. A raiz etimológica da palavra alemã “Be-handlung” (tratamento) indica quão básico seria este princípio, assim como é este termo mais estreito “mani-pulação”, na sua forma latina. Mas, onde termina a terapia manual, onde se iniciam as massagens, osteopatias e quiropatias?

A resposta a isto depende, em grande parte, de onde o indivíduo está situado. Sabemos como um exame “normal” de um paciente para um diagnóstico altera a situação clínica; não se pode traçar uma divisória precisa entre um teste e uma terapia, muito menos, então, limitar-se, qual seja o resultado positivo obtido em um paciente, para o uso exclusivo de um grupo profissional. Poderemos, apenas, fornecer alguns parâmetros ao ensinar o tratamento de desordens funcionais de origem vertebral, nada mais.

         Contudo, há fatores essenciais para ajudar a maximizar a eficiência e minimizar a quantidade de tempo necessária. Ao se ler o livro de ANDRY, escrito no começo do século XVIII, encontrar-se-á muitas dessas técnicas manuais de que se pode ler em publicações contemporâneas, como se fossem os mais novos truques do mundo. O livro de NAEGELI [37] escrito há 100 anos relaciona algumas das nossas técnicas “modernas” dentro de outro contexto, mas como comparáveis indicações. Essa relação poderia ser expandida quase indefinidamente. Esta é uma das razões pelas quais nenhuma instrução de “Como Usar” é dada aqui. A técnica que um determinado terapeuta usa, depende tanto de sua habilidade individual quanto da estrutura material na qual tem de trabalhar. Seria pouco útil dizer a alguém que tem que trabalhar em uma favela, que ela tem que radiografar (raios-X) aa coluna cervical. Portanto, quero limitar os conselhos de “Faça” e “Não Faça”, a uma advertência: Não tratem com tanta freqüência!

         Por mais simples que esse conselho possa parecer, é um conselho extremamente difícil de ser seguido. Todos os envolvidos desejam o sucesso “quanto antes” e com razão. Mas é uma das missões do profissional saber quando esperar um resultado de um tratamento e, quando souber que isso poderia levar mais de duas semanas, precisar-se-á passar esta informação aos pais. Uma terapia na qual se tem um excesso de zelo, torna-se um dos principais motivos de resultados insatisfatórios. Nos primeiros anos, consistentemente, dissemos aos pais para retornar às outras terapias imediatamente após a manipulação, “para fazer um melhor uso da liberação de movimentos permitidos pela manipulação”. Ficamos bastante atônitos em ver que em alguns casos nos quais isso não foi possível (a mãe estava tão doente, o fisioterapeuta estava de férias etc.), os resultados foram melhores que os usuais. Isso nos levou a experimentar com uma pausa na terapia, duas a três semanas após a manipulação, e constatamos melhores resultados reproduzidos após a introdução desta regra.

Porém, tendo escrito isso, somos, ainda, levados a mostrar como o tratamento funciona. Apenas para dispersar a noção de que exista uma coisa com um “toque mágico”, descrevamos o procedimento:

         Se desejar tratar uma criança pequena, gaste seu tempo tentando ganhar a confiança dos pais primeiro. Lembre-se que uma mãe ansiosa transmite seu pavor ao seu filho. A excitação e o nervosismo que isso incute numa criança não podem ser facilmente desprezados. Deve-se sempre considerar que uma suposição quase axiomática decreta: “Uma terapia muito eficiente precisa ter efeitos secundários muito impressionantes”. Posso relembrar mais de cinco mil recém-nascidos tratados, e a maioria deles (mais de 80%) tratada satisfatoriamente por seus pais e médicos, com manipulação sem uma única complicação séria. Mas aqueles que iniciam seu trabalho neste campo precisam exercitar, ainda que com menos experiência e, ainda assim, ser capazes de transmitir confiança aos pais das crianças.

Figura: Idade no primeiro tratamento (meses): N = 263

Por que não ficar com os métodos “clássicos” de fisioterapia e tratamento gradual?

  • O estresse sub-occipital é o principal fator. Sem a sua remoção, os sintomas podem ser tratados pela fisioterapia, mas a reaparição dos sinais e sintomas (recidiva) causados pelo esforço sub-occipital pode, mais tarde, requerer manipulação na, ou entrando na, idade escolar.
  • Remoção do estresse sub-occipital é a maneira mais rápida e eficiente de tratar os sintomas de KISS; uma sessão é, na maioria dos casos (81% uma vez, mais 16% duas vezes), suficiente.
  • A manipulação da região occipito-cervical leva ao desaparecimento de problemas não relatados pelos pais, porque eles não haviam visto nenhuma relação com a coluna vertebral. Mais tarde, especialmente quando realizamos verificações retrospectivas, ouvimos, vez após vez, que “João (ou Maria) dorme (ou come) muito melhor depois do tratamento; é outra criança, sob todos os aspectos...”,  etc.
  • Esta terapia requer a cooperação dos bebês ou de seus pais, ao passo que a maioria das formas de fisioterapia precisa depender da complacência dos pais.

Não tratamos propriamente a assimetria do crânio. Ela é considerada um sinal de um problema subjacente. Tratando da coluna cervical superior e otimizando seu funcionamento restabelecemos a gama total dos movimentos da cabeça e do pescoço e, assim, induzimos novamente a simetria das estruturas morfologicamente alteradas do crânio. Enquanto a melhoria funcional é detectada após duas a três semanas, a redução da assimetria do crânio leva muitos meses. É importante chamar a atenção dos pais para o nível funcional do problema, sem o que eles se tornam impacientes e tendem a querer tratamento demasiado.

O processo empregado é, basicamente, o da manipulação de impulso. O bebê fica deitado na mesa de exames em frente do terapeuta. Após o exame cinesiológico e neurológico, a criança é colocada em decúbito dorsal e examinam-se os segmentos da coluna cervical. As verificações são comparadas à análise por radiografia. É importante ter paciência, pois é mais difícil de se examinar crianças agitadas. Cuidadosa massagem de fricção nos músculos curtos do pescoço ajuda a apalpação manual. Ao contrário de uma situação com adultos, não há um “limite de alcance” para uma ação de manipulação. Deve-se ser muito cuidadoso e isso ajuda a compreender que não se pode melhorar o prognóstico pelo uso de mais força. Medimos a força utilizada no tratamento de bebês e adultos [38]. No tratamento de bebês, a força seria de 15 a 20% da força empregada com adultos.

Figura: um exame típico da coluna cervical superior com radiografia.

         Para ser capazes de analisar a articulação occipto-cervical, deve-se tomar cuidado em abrir a boca do bebê o suficiente para permitir a projeção dessa junção o/c entre os dentes. O alinhamento da cabeça tem de ser escrupulosamente observado para evitar efeitos de projeção.

         Esta radiografia mostra uma marcada lateralização do osso occipital e 1a. vértebra cervical e indica uma postura escoliótica do corpo com uma convexidade esquerda. É importante enfatizar que a 1a. Vértebra (Atlas) se move em direção à convexidade antes que os bebês assumam a postura vertical. Depois, C1 é empurrado para dentro da concavidade por uma cabeça em diagonal, devido ao ângulo entre a orientação do plano de junção C0/C1 e C1/C 2 [39, 40].

         Na maioria dos casos, a direção da manipulação è determinada pela verificação radiológica (85%). Nos demais casos, a orientação do torcicolo, a apalpação de disfunções segmentais ou uma reação local à dor, ajudam a encontrar o melhor caminho. A manipulação em si consiste de uma rápida pressão da falange proximal da margem medial do segundo dedo. Se a retroflexão for o componente principal da postura fixa, a manipulação pode ser aplicada através do processo transverso de C1 em uma direção sagital.

         Acreditamos que a seleção da técnica específica sem uma análise funcional da radiografia da coluna cervical, diminui a eficiência deste tratamento. Como não é tão fácil assim obter bons resultados radiográficos, alguns colegas tendem a dispensar a necessidade de consultar as observações radiológicas. Além da melhoria de técnica de tratamento, uma análise correta revela os problemas morfológicos em 6 a 8% dos casos (Biedermann & Koch, 1996) [41]. Radiografias padrões da coluna cervical incluindo a região Sub-occipital no sentido antero-posterior durante os primeiros 18 meses são suficientes – devem ser de excelente qualidade e nenhuma manipulação na região Sub-occipital deveria ser feita sem elas.

         A técnica em si exige sutileza e longos anos de experiência no tratamento manual da coluna cervical superior de adultos e crianças em idade escolar. Nas mãos dos experientes, o risco é mínimo; ainda não encontramos nenhuma complicação séria. As forças empregadas durante a manipulação foram testadas com um aparelho calibrado de teste de pressão; elas não excedem a força usada para, energicamente, apertar um botão de campainha. A maioria das crianças chora momentaneamente, mas pára assim que está nos braços das mães. Em três casos (entre ± 5.000 infantes), as crianças vomitaram após o tratamento; isso não teve nenhum efeito negativo no resultado e houve, pelo menos, o mesmo número de bebês que já vomitavam durante os testes de rotina para determinar seu estado neurológico.

Resultados:

O principal objetivo de qualquer terapia deveria ser o de resultar no melhor possível, com um mínimo de tempo e de despesa necessários. O método proposto aqui preenche esses requisitos de forma bastante boa, infelizmente com um percalço: temos que ter um pouco de paciência.

         Dos 263 casos (152 meninos, 109 meninas) escolhidos randomicamente dos 554 bebês tratados em junho de 1994 e junho de 1995, temos alguns dados, aqui, compilados. Foram tratados 213 bebês apenas uma vez, e 41 duas vezes. Apenas 3% foram tratados mais vezes (4 bebês por três vezes, e 2 bebês por quatro ou cinco vezes). Para se ter uma idéia do tipo de resultado que poderia ser esperado de uma terapia manual bem aplicada, contamos, inicialmente, com uma avaliação dos pediatras e ou fisioterapeutas que encaminharam as crianças.  

         Na amostragem de 263 crianças, conseguimos obter 195 avaliações.

Respostas:

Muito satisfeito com o efeito do tratamento

40,5%

79

Satisfeito com o efeito do tratamento

31,3%

61

Moderadamente satisfeito com o tratamento

  2,6%

05

Não satisfeito com o tratamento

  2,6%

05

Sem comentários

23,1%

45

A avaliação dos pais, como se segue:

Muito contentes com o efeito do tratamento

62,7%

165

Contentes com o efeito do tratamento

24,7%

  65

Moderadamente contentes com o tratamento

  9,1%

  24

Não satisfeitos com o tratamento

  3,0%

   8

Sem comentários

  0

   0

Estes resultados podem ser relacionados a diferentes sintomas principais

Sinais

(Muito) bons resultados após

Melhora

Sem alteração

Total

 

1 dia

1 semana

2 semanas

3 semanas 

 

 

 

Torcicolo

78

28

33

19

40

25

223

Opistótono

10

06

05

07

12

05

45

Inquieto/choroso

26

05

06

02

06

07

52

Sono com posição fixa

16

03

03

06

04

01

33

Alguns detalhes que merecem menção:

  • Realmente, leva-se algum tempo para o tratamento ter efeito, independentemente do sintoma tratado, e
  • Na maioria dos casos nenhuma terapia adicional foi necessária – ou, se foi, esta foi muito mais eficiente.
  • Alterações funcionais precedem a melhoria funcional e aqui as assimetrias de tecido mole (por exemplo, as bochechas em uma microssomia unilateral) desaparecem muito mais rapidamente que as assimetrias ósseas.
  • A parte dorsal achatada de algumas cabeças melhorou mais rapidamente que uma região frontal assimétrica. A parte dorsal levou de 3 a 5 meses para ficar quase simétrica, ao passo a região frontal pode levar quase um ano. Se os bebês tivessem mais de 9 meses de idade na ocasião do tratamento, dever-se-ia advertir os pais que um resto de assimetria, funcionalmente insignificante, poderá persistir.
  • Estes resultados são apenas obteníveis em bebês tratados antes ou, ao menos, na ocasião da aquisição da postura vertical. Após o primeiro aniversário, a efetividade da terapia funcional decresce rapidamente.

Em alguns casos muito raros, somos tentados a usar o termo “assimetria maligna” para classificar aqueles bebês nos quais um tratamento corretamente aplicado não leva ao resultado esperado, a despeito do fato que nenhum detalhe de complicação haja aparecido. Se uma melhoria esperada não se materializa, verifique-se o seguinte.

1.     Houve algum trauma logo antes, ou depois, da manipulação?

2.     O terapeuta trata com grande freqüência e ou sem tempo suficiente entre manipulações?

3.     A mãe seguiu com a fisioterapia imediatamente após a manipulação?*

4.     Teria passado desapercebido algum problema neurológico de complicação?

5.     Teria passado desapercebido um problema morfológico na coluna cervical ou torácica superior?

* Freqüentemente observado quando a mãe é uma profissional, isto é, na maioria dos casos, uma fisioterapeuta.

É bastante surpreendente observar com qual freqüência um desses motivos aparece. Para ajudar a distinguir entre um efeito adverso do tratamento e outros fatores, é importante ser muito preciso sobre as ocasiões. Por vezes os pais nos procuram para dizer que “depois do tratamento a criança piorou”. Porém, quando indagamos com mais detalhes, os pais revelam que a crianca não teve no início nenhuma reação espetacular ou positiva somente, mas que, somente após “ter feito alguma ginástica no outro dia”, ou “ter sido chacoalhada pelo irmão mais velho”, ou “ter tropeçado na bicicleta da irmã” etc. etc., é que a criança piorou.

         Na maioria dos casos, os sintomas desaparecem espontaneamente se concedermos tempo suficiente e se ninguém interferir prematuramente. Até mesmo um bem intencionado tratamento adicional é demais e, por vezes, menos é mais. Se os sintomas retornam ou têm uma intensidade aumentada, pensa-se realmente em algo maligno, mesmo se o tratamento inicial havia melhorado a situação por dias ou semanas. Pelo menos, após a segunda recaída seria de vital importância solicitar um exame neuropediátrico, incluindo Ressonância Magnética ou procedimentos comparáveis [44-45] 

Reprodutibilidade individual e interpessoal 

         Como já foi mencionado, estamos lidando aqui com uma forma de terapia, a qual depende, em grande parte, do grau de competência que o terapeuta tem, individualmente, a seu dispor. Assim, comparações entre diferentes práticas são difíceis. Se um terapeuta é capaz de tratar um determinado problema, não é necessariamente verdade que todos aqueles que possuam um diploma em terapia manual, ou na quiroprática, sejam capazes de fazer o mesmo, apenas por seguir a receita dada. Este problema básico de qualquer comparação interpessoal é compartilhado pela maioria das atividades médicas e paramédicas. Pensemos sobre a psicoterapia ou a cirurgia, mas também em algo não tão dramático quanto uma massagem ou mesmo um penteado – todos esses serviços prestados aos outros podem ser absoluta e individualmente reproduzíveis, mas não são, necessariamente, da mesma qualidade quando administrados por outra pessoa.

         Tão básico quanto isto possa parecer, este dilema fundamental é raramente tratado nas publicações científicas. Todos se sentem muito mais à vontade com a presunção de que se teria que seguir lições suficientes e amealhar suficientes diplomas para ser tão bom quanto qualquer outro. Certamente não é bom para o marketing de nosso conceito de terapia KISS citar esse problema, mas lidando com um tópico tão sensível quanto a terapia manual em crianças pequenas, o assunto não pode ser evitado. 

Epílogo

         Tendo chegado até aqui, o leitor poderia desejar perguntar a si mesmo (e a mim): “Bem, parece mais ou menos convincente, mas como se pode ter certeza de que esta seja a solução?” Existem tantas outras propostas – a mais recente sendo esta – e ela, realmente, parece ser simples demais para poder ser boa. Poder-se-ia referir ao uso do acrônimo KISS na educação administrativa, na qual os consultores de gerenciamento dizem Keep It Simple, Stupid!” (Mantenha isto simples, estúpido), mas a prova final é o sucesso do plano de tratamento com base nas idéias aqui esboçadas. Em quase 80% dos casos, apenas um tratamento é suficiente. Precisamos manter isso em mente, mesmo, que muitos outros problemas imitem a mesma sintomatologia. Portanto, mantendo-se o quadro geral em foco, poder-se-á ser capaz de evitar essas armadilhas.

         Se, e quando, houver uma razão para acreditar que uma dada situação clínica seria primariamente causada por um problema funcional da coluna cervical superior, a terapia proposta aqui é simples, eficiente e de diagnostico não exigente. Se alguma vez ela não tiver sucesso, nada terá sido perdido, além de duas ou três semanas. Se tiver sucesso, a mãe e a criança foram poupadas de tratamentos que consomem muito tempo e energia, e as coisas, efetivamente, foram mantidas simples.

Bibliographie

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Dr.med.Heiner Biedermann nach oben

Chirurg / Chirotherapie

Kampstr. 36

44137 Dortmund

email: hb@manmed.org

  
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