Einige Lehren aus den Todesfällen in der Mainzer Klinik

Im Sommer 2010 starben 3 Babies in der Mainzer Universitätsklinik durch verkeimte Infusionlösungen; die Presse war voll davon..

Schlimm genug und eine Tragödie für die betroffenen Familien. Aber es lohnt doch, sich den Ablauf dieses Dramas noch mal vor Augen zu halten. Zu Beginn der Krise war mehr oder weniger Konsens, was ‚Die Welt‘ so formulierte: „Es sei jedoch unwahrscheinlich, dass dies bei den externen Herstellern von einzelnen Komponenten für die Infusionen geschehen sei. Wohl eher sei das Bakterium – allen Sicherheitsvorschriften zum Trotz – beim Zusammenmischen zu „patientenindividuellen“ Infusionen hineingeraten.“ (Quelle) … und wer hat nicht im ersten Moment ähnlich reagiert? ‚Die werden in der Apotheke geschlampt haben‘ dachte fast jeder.

Um so wichtiger, dass – fast durch Zufall – die Ursache geklärt werden konnte. Ein Haarriss in einer Flasche hatte dazu geführt, dass sich hier im Laufe von Wochen eine konzentrierte Bakterienkultur bilden konnte. Wenn diese Flasche nicht fast zufällig genau in dem Moment gebrochen wäre, wo die Untersucher sie in den Händen hatten – wer weiß, wie die Schuldzuweisung erfolgt wäre. Ein Artikel in der FAZ stellt dies gut dar.

Man wird sicher überlegen müssen, wie man die Qualitätssischerung noch besser macht; das ist ein immerwährender Prozeß. Es sollte aber nicht vergessen werden, dass wir uns nie ganz vor derartigen Dingen schützen können. Mit demselben Recht, mit dem man für sich das ‚Im Zweifelsfall für den Angeklagten‘ in Anspruch nimmt, haben wir es ganz leicht, uns Urteile (besser: Vor-Urteile) über solche Katastrophen zu bilden.

Ich jedenfalls habe aus diesem Drama die Konsequenz gezogen, dass ich es mir nochmal überlegen werde, wenn bei einer aktuellen Nachricht der Schuldige ganz schnell fest zu stehen scheint….


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